Ung thư vòm mũi họng (UTVMH)-(Nasophanryngeal Carcinoma -NPC) là bệnh lý ác tính các tế bào niêm mạc vòm mũi họng-nằm ở thành trên sau họng. Bệnh rất thường gặp và có tiên lượng tốt nếu được phát hiện sớm, điều trị đúng và kịp thời.

Tuy nhiên, ngay cả ở giai đoạn muộn thì việc điều trị cũng đưa lại kết quả khả quan trong nâng cao chất lượng và kéo dài thời gian sống ở người bệnh. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng gặp nhiều nhất ở khoảng 30-50. Hay gặp ở người có tiền sử hút thuốc lá, uống rượu, bị chiếu xạ.

Ung thư vòm họng

Triệu chứng lâm sàng

Dấu hiệu cơ năng

Giai đoạn sớm:

• Nhức đầu: lan toả, âm ỉ, thường ở một bên.
• Ù tai: đa số một bên, ù như tiếng ve kêu.
• Ngạt mũi một bên lúc nặng lúc nhẹ, đôi khi xì ra máu mũi.

Giai đoạn muộn:

• Nhức đầu liên tục có lúc dữ dội, có điểm đau khu trú.
• Ù tai tăng, nghe kém, giảm thính lực, có thể điếc.
• Ngạt mũi liên tục, kèm chảy máu mũi, không đáp ứng với điều trị thông thường.

Dấu hiệu thực thể

– Khám u vòm: soi gián tiếp qua gương hoặc trực tiếp qua ống nội soi, đa số u ở hai thành bên và nóc vòm. Giai đoạn muộn có thể gặp u đẩy lồi nhãn cầu, xuống họng miệng hoặc sùi ra ống tai ngoài. Qua soi tiến hành sinh thiết u làm chẩn đoán mô bệnh học.

– Khám các dây thần kinh sọ: Các dây số III, IV, V, VI hay bị tổn thương sớm và ở giai đoạn muộn có thể tổn thương nhiều dây thần kinh.

– Khám hệ hạch cổ: thường nổi hạch cổ cùng bên với u nguyên phát, hạch góc hàm tổn thương sớm và hay gặp nhất. Ban đầu hạch nhỏ còn di động, sau hạch chắc cố định.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Chẩn đoán tế bào học

• Quệt tế bào bong ở vòm họng tìm tế bào ung thư.
• Chọc hút kim nhỏ làm chẩn đoán tế bào ung thư tại hạch cổ.

Chẩn đoán mô bệnh học

Là xét nghiệm bắt buộc phải có để xác định chẩn đoán

• Sinh thiết trực tiếp u vòm qua ống soi cứng hoặc mềm.
• Sinh thiết hạch cổ nếu kết quả MBH u vòm âm tính (chẩn đoán gián tiếp).

Chẩn đoán hình ảnh

Quan trọng để đánh giá mức độ lan tràn cũng như giai đoạn bệnh:

• Chụp Xquang tư thế Hirtz, Blondeaux (hiện ít làm vì giá trị chẩn đoán không cao).
• Chụp CT Scan vùng vòm, nền sọ (có mở cửa sổ xương) thấy hình u làm đầy trần và thành vòm, tại cửa sổ xương thấy hình tiêu xương nền sọ nếu có tổn thương xương.
• Chụp cộng hưởng từ (MRI) vòm và sọ não. Thấy u vòm xâm lấn ra các phần mềm xung quanh hoặc thấy tổn thương di căn não trên phim chụp sọ.
• Siêu âm vùng cổ tìm hạch, siêu âm ổ bụng tìm di căn, Chụp phổi thẳng tìm di căn.
• Xạ hình xương với máy SPECT phát hiện di căn ở xương cột sống, xương chậu, xương sườn…
• Chụp PET-CT cho phép đánh giá khá chính xác tổn thương tại vòm, hạch, cũng như ổ di căn, tái phát ung thư bằng việc tăng đậm độ FDG. PET/CT cũng được ứng dụng trong việc mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Xét nghiệm miễn dịch tìm virus Epstein Barr như IgA/VCA, IgA/EBNA…công thức máu, sinh hoá, điện tim….đánh giá tình trạng toàn thân.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

– Khám lâm sàng và cận lâm sàng có tổn thương u và/hoặc hạch cổ

– Kết quả chẩn đoán mô bệnh học (u hoặc hạch) là ung thư (có thể phải làm nhiều lần và cần thiết phải nhuộm đặc biệt để xác định týp mô học).

Chẩn đoán phân biệt: chủ yếu dựa vào chẩn đoán mô bệnh học

• Hạch cổ viêm lao; Tổn thương lao – biểu hiện tại vòm mũi họng.
• Hạch cổ di căn của các ung thư vùng đầu cổ, hoặc hạch biểu hiện của bệnh ung thư hạch hệ thống (Lymphoma).
• U lympho ác tính không Hodgkin biểu hiện tại vòm mũi họng và vòng Waldayer.

Điều trị bệnh ung thư vòm mũi họng

Nguyên tắc chung

Chỉ định điều trị dựa vào giai đoạn bệnh, loại mô bệnh học, thể trạng chung của người bệnh.

Xạ trị là phương pháp cơ bản, hoá chất và một số phương pháp khác có vai trò bổ trợ trong điều trị UTVMH.

Xu hướng hiện nay là điều trị phối hợp nhiều phương pháp, trong đó phối hợp hoá xạ trị đồng thời mang lại kết quả tốt rõ rệt, nhất là với các ung thư ở giai đoạn toàn phát.

Chuẩn bị người bệnh

• Chế độ dinh dưỡng: cho người bệnh các chế độ ăn đặc biệt nhiều dinh dưỡng, khẩu phần cân đối.
• Điều trị các bệnh răng miệng và chăm sóc răng miệng trong quá trình điều trị.
• Chuẩn bị tốt dung cụ cố định người bệnh, tốt nhất dùng mặt nạ nhựa plastic đặc dụng.

Phương pháp điều trị bệnh ung thư vòm họng

Xạ trị (điều trị bằng tia xạ)

Xạ trị từ xa bằng máy gia tốc theo kỹ thuật thông thường (3D). Nếu có phần mềm chuyên dụng thì tốt nhất nên xạ theo kỹ thuật điều biến liều IRMT nhằm giảm thiểu các biến chứng của tia bức xạ. Liều xạ chỉ định theo giai đoạn bệnh. Trung bình liều vào u nguyên phát, hạch phát hiện trên lâm sàng và phim Xquang là 65-70Gy,. Liều dự phòng vào hạch cổ đạt 50 gy. Hiện nay, xu hướng phối hợp hoá xạ trị đồng thời đã góp phần làm giảm một phần liều xạ nhưng vẫn đạt hiệu quả điều trị. Ở đây hoá chất được coi như một yếu tố làm tăng nhạy cảm của tổ chức ung thư với xạ trị.

Xạ trị là phương pháp cơ bản điều trị Ung thư vòm họng

Điều trị bằng hóa chất (hoá trị)

Chỉ định phối hợp đồng thời với xạ trị hoặc bổ trợ sau xạ trị cho các giai đoạn muộn, và một số di căn, tái phát tại chỗ của loại ung thư.

Phẫu thuật

Được chỉ định để lấy hạch cổ làm chẩn đoán gián tiếp hoặc lấy hạch còn lại sau xạ trị. Tỷ lệ sống thêm 5 năm sau điều trị đạt 80-90% ở giai đoạn I và II, 30-40% ở giai đoạn III, 15 % ở giai đoạn IV. Tuy nhiên 90-97% người bệnh ở Việt Nam phát hiện bệnh ở giai đoạn III và IV.

Phác đồ điều trị

Ung thư giai đoạn I, II (T1,2N0M0)

Xạ trị đơn thuần, tổng liều 65 Gy (với ung thư biểu mô không biệt hoá), 70 Gy đối với ung thư biểu mô vảy, tại hạch cổ dự phòng liều 50Gy. Phân liều 2Gy/ngày; 10Gy/tuần. Tốt nhất xạ trị theo kỹ thuật IRMT với chụp PET/CT mô phỏng.

Ung thư giai đoạn III, IV ( T3,4 N2,3 M0): thực hiện phác đồ hoá xạ trị đồng thời với các tình huống:

Người bệnh có sức khoẻ tốt, tuổi trẻ, có nguy cơ di căn mạnh: phối hợp đồng thời 4 đợt đa hoá chất chu kỳ 21 ngày (phác đồ CF; PC; DC; PP.). Sau xạ trị kết thúc, xét khả năng bổ trợ thêm 2 đợt hoá chất như trên nếu sức khoẻ cho phép.

Người bệnh nhiều tuổi, sức khoẻ yếu: Phối hợp đồng thời 6 đợt đơn hoá chất (cisplatin, palitaxel..), 1 tuần truyền 1 đợt xen kẽ với xạ trị gia tốc trải liều.

Xạ trị: Gia tốc theo kỹ thuật 3D, tổng liều tại u 70Gy, tại hạch (+) 65-70Gy, Hạch cổ (-) tia dự phòng liều 50Gy, phân liều 2Gy/ngày – 10Gy/tuần. Trải liều trong 7-8 tuần. Lưu ý sau liều 40Gy có thể chuyển sang xạ theo kỹ thuật IRMT nếu tổn thương thu gọn khu trú nhằm giảm biến chứng của tia bức xạ.

Các trường hợp đặc biệt

Còn ung thư tại ổ nguyên phát (chẩn đoán qua sinh thiết). Có hai tình huống:

• Khối u vòm khu trú: xạ trị áp sát liều 30Gy cho T1,2, 40Gy cho T3,4.
• Khối u lan rộng: xét hoá trị bổ trợ bắng các phác đồ đa hoá chất.

Hạch cổ còn lại sau xạ trị 2-3 tháng: phẫu thuật lấy hạch theo yêu cầu. Nếu không mổ được: hoá trị bổ trợ hoặc xạ trị phối hợp hoá trị.

Di căn xa ngay tại thời điểm chẩn đoán: đa hoá trị 3 đợt sau đó đánh giá; nếu đáp ứng >50% tiếp tục hoá trị đủ 6 đợt hoá chất, sau đó xem xét khả năng phối hợp xạ trị nếu sức khoẻ cho phép. Nếu không đáp ứng hoặc đáp ứng dưới 50% thì chuyển điều trị triệu chứng.

Trường hợp tái phát tại u: Tổn thương khu trú: xạ trị từ xa 40Gy trải liều 2Gy/ngày kết hợp áp sát tổng liều 70Gy. Trường hợp lan rộng: phải xét khả năng hoá trị kết hợp xạ ngoài liều 70Gy. Chỉ định này chỉ được tính đến khi tái phát sau điều trị ít nhất phải trên 6 tháng.

Di căn xương: Điều trị đa hoá chất phác đồ mạnh

• Nếu u có đáp ứng trên 50% tiếp tục cho tới 6 đợt, sau đó xạ trị Flash 17Gy (phân liều 4,25Gy/ngày x 4 ngày) x 2 đợt cách nhau 3 tuần tại xương bị tổn thương nếu còn khu trú. Nếu u đáp ứng dưới 50% chuyển xạ trị trải liều 60-65Gy, phân liều 2Gy/ngày, 10Gy/tuần.
• Trường hợp di căn nhiều ổ chuyển sang điều trị triệu chứng. Có thể sử dụng dược chất phóng xạ P32, Strongtri 89, Samarium…. Kết hợp thuốc giảm đau.
• Phối hợp các thuốc chống huỷ xương, chống huỷ cốt bào: Acid Zoledronic 4mg (Zomecta, Zoletalis..) pha với 250ml muối đẳng trương truyền tĩnh mạch 1 giờ, chu kỳ 3-4 tuần; Pamidronat (Aredia, Pamisol) lọ 90mg pha với 250ml muối đẳng trương truyền tĩnh mạch 1 giờ, chu kỳ 3-4 tuần.

Di căn phổi: hoá trị PC hoặc DC: sau 3 đợt đánh giá lại, nếu đáp ứng trên 50% tiếp tục đủ 6 đợt, nếu đáp ứng dưới 50% chuyển xạ trị triệu chứng trải liều 65-70Gy.

Di căn gan: Tiên lượng rất xấu, người bệnh tử vong sớm, xét khả năng hoá chất điều trị triệu chứng và giảm đau.

Di căn não: Nếu ổ di căn < 3cm, và < 3 ổ: xét khả năng xạ phẫu bằng dao gamma hoặc Gamma quay. Nếu nhiều ổ rải rác, hoặc quá lớn, xem xét xạ trị toàn não 40Gy (phân liều 2Gy/ngày) kết hợp hoá trị nếu sức khoẻ người bệnh cho phép.

Điều trị các bệnh nội khoa nếu có: Cần điều trị tích cực các bệnh nội khoa xuất hiện trước, trong và sau quá trình điều trị. Đặc biệt là các biến chứng do hoá chất gây nên cần được quan tâm triệt để.

Theo dõi sau điều trị

3 năm đầu cần khám lại 3-6 tháng/lần. Những năm tiếp theo 6-12 tháng/lần nhằm:

• Phát hiện sớm tái phát và di căn, cũng như những biến chứng do điều trị mang lại để sửa chữa, khắc phục kịp thời.
• Phát hiện các ung thư mới nguyên phát.

Dự phòng và phát hiện sớm bệnh ung thư vòm mũi họng

Không hút thuốc, uống rượu, ăn uống hợp vệ sinh, khẩu phần ăn cân đối.

Khám ngay Tai-Mũi-họng khi có các dấu hiệu bất thường như: đau đầu, ù tai một bên kéo dài. Nổi hạch cổ. Khịt khạc ra máu đỏ tươi….

CNTTCBTG – Bệnh viện Bạch Mai.